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【高額療養費制度】とは?意外と知らない医療費が戻るお得な制度を解説

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病気になったときに、医療費を軽減する「高額療養費制度」があります。なんと!医療費が戻されるお得な制度ですので、保険に加入する前に知って得する制度です。

この制度があるため高額な医療費がかかったときでも、健康保険の3割負担とは別に一定額以上は高額療養費から支給があるので医療費負担が軽減されます。

この高額療養費制度を知ることで、医療費負担を軽減できる仕組みが分かります。そんな高額療養費制度をまとめます!

高額療養費制度とは?

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高額療養費制度とは、公的医療保険制度の一つで病院などの医療機関で支払った医療費が、一定金額を超えた際にその超えた分の医療費を支給する制度です。つまり一定限度以上の負担を軽減してくれるのです。

この高額療養費は、年齢や所得によって支払う医療費の限度額が定められています。

「高額療養費制度」のことを「高額医療費制度、あるいは高額医療費」とよく言葉を間違えている人もいます。確かに高額な医療費を補てんしてくれる制度ではありますが、高額医療費ではなく高額療養費制度といいますので覚えておきましょう。

民間の生命保険会社の医療保険について、不要論を唱える人がいます。その根拠にこの高額療養費制度があるため、自己負担限度額が限られていることなどが理由に挙げられています。

実際に医療費の負担がかなり軽減されるのは事実ですので、次に具体的な内容についてみていきましょう。

高額療養費制度の限度額と計算方法

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実際に高額療養費が適用される際の医療費負担には限度額があります。医療費の負担は現役世代であれば、健康保険の利用で3割負担となります。

仮に大病を患って100万円の医療費を負担した場合、医療費の自己負担は次のような計算をします。

もう少し細かいところでは年齢70歳以上かどうか、また所得水準によって自己負担額の計算が変わります。仮に年収が約370万円~約770万円では、100万円の3割で30%の自己負担の後、高額療養費で212,570円の支給があるので実際の自己負担は87,430円になります。

当初100万円の医療費がかかったことを考えると、公的医療保険制度のお陰で思ったほどの医療費負担はありません。所得別の計算式は次のようになります。

高額療養費制度(70歳未満の場合 2015年1月~)

所得区分 ひと月あたりの自己負担限度額 多数回該当
年収約1,160万円~
健保:標準報酬月額83万円以上
国保:年間所得901万円超
252,600円+(医療費-842,000円)×1% 140,100円
年収約770~約1,160万円
健保:標準報酬月額53万円以上83万円未満
国保:年間所得600万円超901万円以下
167,400円+(医療費-558,000円)×1% 93,000円
年収約370~約770万円
健保:標準報酬月額28万円以上53万円未満
国保:年間所得210万円超600万円以下
80,100円+(医療費-267,000円)×1% 44,400円
~年収約370万円
健保:標準報酬月額28万円未満
国保:年間所得210万円以下
57,600円 44,400円
住民税非課税 35,400円 24,600円

1ヶ月ごとの医療費で計算しますから、入院が伴わない場合であっても金額が所定の金額を超えるようであれば該当します。

高額療養費の対象にならない医療関係費もありますが、仮にこのケースでひと月あたり10万円程度と考えると預貯金がある程度あれば必ずしも民間の生命保険会社の医療保険がすべてではないのがわかります。

この高額療養費の70歳未満の表は5区分になっていますが、2015年1月に改定されています(改定前は3区分)。このときの改定で所得の多い、現行制度でいうと上の2区分に該当するケースでは負担増、下の区分に該当するケースは負担減となりました。

所得がある人はある程度は自己負担を多くしてもらうということです。ここでのポイントは今後この制度が10年、20年、30年先の将来どのように維持あるいは変更されていくかは分からないということです。

これを考慮して医療費に対する備えを考えていきましょう。

高額療養費と多数該当、世帯合算とは?

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高額療養費制度は1ヶ月ごとの医療費で計算していきますが、仮に1回の入院で支給対象にならなかったとしても別の方法で支給対象になることもあります。

  • 多数該当
  • 世帯合算

これらのケースを想定して本人が複数回、医療機関にかかった場合や同じ世帯にいる家族を合算することが可能です。多数該当した場合の高額療養費は表の多数該当の金額となります。世帯合算については同じ医療保険制度にかかる場合に限りますので注意してください。

例えば自営業の夫と会社員の妻が別々の医療保険制度(国民健康保険と勤務先の健康保険など)に加入しているなら合算することはできません。

出産や帝王切開は高額療養費制度の対象?

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改めて確認しておくと高額療養費制度の対象となるのは、健康保険の対象となる治療です。出産に関わるものは、健康保険の適用の可否によって高額療養費制度の対象かどうか変わってきます。

例えば「妊娠・出産でかかった医療費は健康保険の対象外」、しかし「帝王切開は健康保険の対象」ですので、高額療養費制度を適用することが可能です。出産の場合には妊娠中~出産・入院中までとさまざまなケースがあります。流産や早産なども一定額以上の医療費がかかれば高額療養費の対象となります。

妊娠・出産から派生するさまざまなケースがあるので事案ごとに医療機関や関係先に確認して手続きを進めてください。

70歳以上、75歳以上では高額療養費制度はどうなる?

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現役世代についての医療費負担と高額療養費について確認しましたが、高齢者になると扱いが少し変わります。

まずは窓口負担の確認ですが、70~74歳の窓口負担は特例措置で1割に据え置かれていたものが、2014年4月から2割に戻されています(2014年4月1日までに70歳の人は1割据え置き)。但し現役並みの所得がある場合には3割負担です。

75歳以上になると後期高齢者となり窓口負担は1割ですが、現役並みの所得がある場合にはやはり3割負担となります。

その上で高額療養費制度について70歳以上の場合には次の図のようになります。

所得区分 1ヶ月の負担の上限額
外来(個人毎)
現役並み所得者
(月収28万円以上などの窓口負担3割)
44,400円 80,100円+(医療費-267,000円)×1%
一般 12,000円 44,400円
低所得者
(住民税
非課税)
Ⅱ(Ⅰ以外) 8,000円 24,600円
Ⅰ(年金収入のみの方の場合、
年金受給額80万円以下など、
総所得金額がゼロ)
15,000円

高齢者の場合の注意点としては、医療費抑制の観点から70歳以上の人の高齢者の高額療養費制度についても改定の意見や議論がでてきているということです。

今現在高齢者である人、もうすぐ高齢者になる人、何年も先に高齢者になる人によって制度自体が変わっていく可能性もありますから、医療費関係の改定動向には十分注意してください。

現状の動きをみると、70歳・75歳以上であってもそれなりに所得がある人は負担を増やしてくださいね、という方向に向かっています。

高額療養費制度の具体的な手続き

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ここから高額療養費制度の手続きとお金の支給についてみていきましょう。高額療養費の手続きは保険証を発行しているところで行います。国民健康保険なら役所、社会保険関係なら職場になります。

高額療養費制度の支給には、大きく分けると次の2つのパターンがあります。

  • 医療費の窓口負担3割を支払い、後から高額療養費制度で払い戻し
  • 高額療養費の負担分のみ、病院の窓口で支払い

もともとは高額療養費の請求は、後から払い戻される制度でした。しかし医療費が長期間に渡ってかかると後から払い戻しがされるとはいうものの、一時的な負担は大きくなります。

そのため事前に入院することなどが分かっている場合は、「限度額適用認定書」を提示することで病院での自己負担は高額療養費を差し引いた分で済むようになります。

限度額適用認定書がない場合や急な入院や手術などでは、一時的に自費で立替えて後から高額療養費から払い戻しを受けるかたちになります。

高額療養費の払い戻しには、診療月からおおよそ3か月以上かかります。負担が大きくなるため無利子で高額療養費支給見込額の8割相当額の貸付を行う「高額医療費貸付制度」があります。

書類の受付から約2~3週間程度で貸付金指定口座に振り込まれますので、立替え払いで医療費負担が重いケースでは検討するといいでしょう。

高額療養費制度の注意点と知っておきたいこと

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高額療養費制度については、医療費にかかるすべての費用が対象になるわけではありません。具体的には「差額ベッド代」「食費」「その他雑費」などは支給対象外です。入院して個室に入るようなケースでは別途資金が必要になります。

また入院時の食費も現状は1食あたり260円(一般)だったものが、2016年4月1日から360円に改定されています。

2018年4月1日からは460円になる予定です。大した金額でないかと思うかもしれませんが、食費は毎日のことですから馬鹿になりません。

収入が減少しているときにはなお更です。他にも入院に伴い身の回り品の購入なども細かいとこも対象外です。結構ボディブローのように効いてきます。家族構成によっては自分の入院時にヘルパーを頼む必要がでてくる人もいるでしょう。

高額療養費ではこれらは支給対象外なので、家庭環境なども含めて高額療養費+αの部分をどうすればカバーできるのか考えておきましょう。

もう一つ大事な注意点です。高額療養費は1ヶ月単位で計算を行うといいましたが、1ヶ月とはその月の初日から末までです。

100万円の医療費がかかった場合の計算を例に説明しましたが、次のようなケースではそれぞれ計算方法が変わります。

  • ある月の1日~30日までで医療費100万円
  • ある月の15日から翌月14日までで医療費100万円

下のケースでは月をまたいでいますので、最初の月の医療費と翌月の医療費を別々に計算しますので計算結果と自己負担額が変わってきます。入院などをするタイミングは選べないでしょうが、大切なことなので知っておいてください。

高額療養費の支給には時効があり、診療を受けた月の翌月の初日から2年間ですので気をつけてください。つまり2年間の消滅時効にかかっていない高額療養費は過去のものでも支給申請することができるのです。

まとめ

さて高額療養費制度についていかがでしたか。平均寿命が長くなれば自然と医療制度のお世話になる機会は増えてきます。人口が減ってくる中で、公的医療保険の役割はこれまで以上に大きくなっています。

反面、従来のように国がかなりの部分で補てんしてくれるというよりは、今後はある程度は自分で対処する部分が求められてきます。

これを踏まえて民間の医療保険をどう利用するか、預貯金をどう殖やしていくのかなど自分にあったやり方を考えてみてください。

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平野 敦之

平野 敦之

ひらの あつし
平野FP事務所代表。(CFP ®・1級FP技能士・宅地建物取引士)。東京都出身。大学卒業後に証券会社、損害保険会社等で実務を経験した後1998年に独立。FP歴18年。


・個人のお金の悩みやお困りごとのサポート。
・法人の経営者のお金の悩み、営業を支援。

TVやラジオ、新聞、雑誌など直近の10年間で200回以上の取材を受ける。同業であるファイナンシャルプランナーに対しても情報提供の執筆や講演を行う。

講演・セミナー活動も大学での非常勤講師や国民生活センターや行政機関、大手企業や団体など幅広い実績を持つ。総合情報サイトAll Aboutにて損害保険ガイドを務め、約13年に渡り定期的にマネー情報の発信を実施。その他の媒体も含めてWEB上での執筆記事は400本以上。

現場の相談を中心業務と考え活動を続ける。

【著書】いまから始める確定拠出年金投資(自由国民社)http://amzn.to/2csBEsM
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