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健康保険の傷病手当金の条件とは?知っておきたい申請手続きと支給期間

 2016/11/09 備える
 
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病気やケガで仕事ができなくなると医療費や日々の生活に支障がでてきます。この際に公的な制度によってある程度の保障をカバーすることができます。

医療費については高額療養費がありますが、会社員などの毎月の収入を支援するものが「傷病手当金」です。傷病手当金には支給の条件があります。体調を崩して退職するときもあるでしょう。

いざという時に役立つ傷病手当金について条件や申請手続き、支給期間などについてみていきましょう。

健康保険(協会けんぽ、健康保険組合、共済組合)の傷病手当金とは?

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傷病手当金は病気やケガで休業中に被保険者(健康保険の対象者)とその家族の生活を保障するために設けられた制度です。病気やケガのために会社を休んで、事業主から十分な報酬が受けられない場合に健康保険から一定額が支給されます。

協会けんぽ、健康保険組合、共済組合といった健康保険からの支給になるので、国民健康保険の加入者は対象外です。会社員や公務員が該当する制度で自営業者などは傷病手当金の対象となりません。

傷病手当金の条件・支給期間・支給金額

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傷病手当金の支給条件

傷病手当金の支給は、次の4つの条件をすべて満たしていなければなりません。

業務外の事由による病気やケガの療養のための休業

健康保険で診療を受けることができる範囲内の療養なら、保険給付の療養でなくても対象になります。自費での診療や療養でも大丈夫です。

但し業務中や通勤途中など労災の対象になるケースでは、傷病手当金の支給条件には該当しません。

療養中で仕事に就くことができない

病気やケガで仕事に従事できない状態をいいます。

連続する3日間を含み4日以上仕事に就けなかったこと

傷病手当金は病気やケガの療養のため仕事を休んだ日から連続して3日間から、4日目以降の仕事に就けなかった日に対して支給されます。

連続した「待機3日間」が必要です。連続して2日休んだが、3日目に会社に行って仕事をしたというような場合は条件を満たしません。

但し土日祝日・有給などはその待機に含まれます。

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出典:全国健康保険協会

休業した期間中に給与の支払いがない

傷病手当金は業務外の事由による病気やケガで休業中の生活保障の制度です。そのため勤務先から給与が支払われている間は、傷病手当金は支給されません。

仮に給与の支払いがされても、傷病手当金の支給金額よりも少なければ差額が支給されます。

傷病手当金の支給期間

傷病手当金の支給期間は、支給開始の日から最長1年6ヵ月となります。支給開始から1年6ヵ月を超えると傷病手当金は支給されません。

仮に仕事に就くことができない場合であっても同様です。

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出典:全国健康保険協会

支給金額(2016年4月より改正)

ざっくりしたイメージだとお給料の2/3に相当する金額が傷病手当金として支給されます。

2016年4月1日からベースとなる報酬の計算方法が変わっています。具体的には次のようになります。

  • 2016年3月31日まで
    1日当たりの金額:休んだ日の標準報酬月額÷30×2/3
  • 2016年4月1日以降
    1日当たりの金額:支給開始以前の継続した12ヶ月間の各月の標準報酬月額を平均した額÷30×2/3

細かいところですが、このように変わりました。直近12ヶ月の標準報酬月額がない人の場合は以下で計算します。

  • 支給開始の属する月以前の継続した各月の標準報酬月額の平均額
  • 28万円(当該年度の前年度9/30時点における全被保険者の同月の標準報酬月額の平均額)

上記のいずれか少ない方の金額になります。

傷病手当金の申請方法

勤務先に報告・相談

傷病手当金は健康保険からの支給になりますから、勤務先に報告・相談してください。

治療や療養が長くなるようなら、傷病手当金は支給されないが有給で対応する、傷病手当金の手配を進めるなど選択肢は一つではありません。

事情をきちんと説明して事業主の担当とよく相談してください。

勤務先と治療先の病院に、傷病手当金の申請書への記入を依頼

勤務先に書類の手配、また医師に記入してもらう書類もありますからこちらの手配も進めてください。申請書は健保組合のWEBサイトからのダウンロードできます。自分で記入する欄、事業主が記入する欄、医師が記入する欄がそれぞれあります。

傷病手当金の申請書類・添付書類

傷病手当金の申請書類や添付書類、記入例は全国健康保険協会のサイトを参考にしてください。

全国健康保険協会 健康保険傷病手当金支給申請書

傷病手当金はうつでも対象?

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うつ病などの心の病で休職するケースも最近は増えてきます。実際にうつ病を含めた精神疾患の患者数は年々増加傾向です。

他の病気に比べて治療期間が長引いたり、再発することもあるのが特徴です。

傷病手当金に支給は、うつ病などの場合でも要件を満たせば支給の対象になります。心の病の場合、傷病手当金などの手続きは非常の面倒に感じるかもしれません。

制度はきちんとありますから、家族や頼れる友人・知人、医師などに相談してください。

傷病手当金を2回目以降受給するケース

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傷病手当金の支給条件などは分かったと思いますが、実務面では色々なことがあります。例えば初回ではなく、2回目以降改めて傷病手当金の支給を受けることができるかなどです。

例えば同じ病気で再度休業する際には、初回の傷病手当金の起算日から1年6ヶ月を超えて支給されません。

しかし同病気であっても、一度治癒して相当な期間就業後に再発したときには、支給されるケースもあります。事業主などに確認してください。

退職後の傷病手当金の条件と申請、手続き

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勤務先を退職してしまうと、傷病手当金の申請ができないものと考えたり、面倒に思うこともあるでしょう。退職後であっても、所定の条件を満たしている場合には傷病手当金の支給を受けることが可能です。具体的な条件は以下の2つです。

  • 資格喪失をした日の前日(退職日)までに継続して1年以上の被保険者期間がある。但し健康保険任意継続の被保険者期間は除きます。
  • 資格喪失の時に傷病手当金をすでに受けているか、または受ける条件を満たしている。

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出典:全国健康保険協会

また退職する前は、休職から復職を経て改めて休職したときでも、傷病手当金が支給されます。

しかし一度退職すると、図にあるように仕事ができる状態になればその後再び業務の不能状態になっても傷病手当金は支給されません。在職中と退職後ではこうした取扱いが異なりますので注意してください。

傷病手当金と出産手当金について(2016年4月以降改正)

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2016年3月までは、出産手当金の支給期間中については傷病手当金は支給されませんでした。2016年4月以降、傷病手当金からの支給金額が出産手当金の支給金額より多ければ差額が支給されます。

傷病手当金と税金、確定申告はどうなる?

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病気やケガの療養中に健康保険(協会けんぽ、健康保険組合、共済組合)から傷病手当金の支給を受けた場合、税務上の取扱いは非課税所得となります。

所得税は課税されませんので、確定申告の手続きは不要です。

まとめ

日本の医療制度には今回の傷病手当金や高額療養費など医療や生活の保障をする制度があります。ここで不足する部分があれば民間の生命保険や医療保険、就業不能保険などでカバーすることを考えてみましょう。

知っている人には当たり前のことですが、知らない人にとっては大きなマイナスになりかねません。病気やケガで具体が悪いときに冷静にじっくり考えるという余裕はなかなかありません。

普段からこうした制度があることを何となくでも頭に入れておきましょう。

会社員や公務員の場合には、こうした保障がベースになります。こうした制度を知って必要な保障のプランを組み立ててください。

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平野 敦之

平野 敦之

ひらの あつし
平野FP事務所代表。(CFP ®・1級FP技能士・宅地建物取引士)。東京都出身。大学卒業後に証券会社、損害保険会社等で実務を経験した後1998年に独立。FP歴18年。


・個人のお金の悩みやお困りごとのサポート。
・法人の経営者のお金の悩み、営業を支援。

TVやラジオ、新聞、雑誌など直近の10年間で200回以上の取材を受ける。同業であるファイナンシャルプランナーに対しても情報提供の執筆や講演を行う。

講演・セミナー活動も大学での非常勤講師や国民生活センターや行政機関、大手企業や団体など幅広い実績を持つ。総合情報サイトAll Aboutにて損害保険ガイドを務め、約13年に渡り定期的にマネー情報の発信を実施。その他の媒体も含めてWEB上での執筆記事は400本以上。

現場の相談を中心業務と考え活動を続ける。

【著書】いまから始める確定拠出年金投資(自由国民社)http://amzn.to/2csBEsM
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